药物性肝损伤的规范化诊疗策略与全程管理指南

药物性肝损伤（Drug-Induced Liver Injury, DILI）是临床常见的药物不良反应之一，也是导致急性肝衰竭及药物撤市的重要原因。其发病机制复杂，涉及药物直接毒性、代谢异常、免疫介导及线粒体功能障碍等多种途径。因此，科学、系统、个体化的治疗原则对于改善预后、降低病死率具有至关重要的意义。

一、立即停药与用药风险再评估

确诊或高度疑似DILI后，首要干预措施是立即停用所有可疑致肝损药物，尤其应关注中草药、膳食补充剂、抗生素、抗结核药、非甾体抗炎药及靶向抗肿瘤药等高风险类别。需特别强调的是，停药并非简单“一刀切”——必须同步开展原发疾病风险评估：例如，若患者因活动性肺结核出现DILI，骤然停用异烟肼、利福平等一线抗结核药可能导致病情暴发甚至耐药；若为自身免疫性疾病患者，突然中断糖皮质激素或免疫抑制剂，可能诱发严重疾病反弹。因此，临床决策需由多学科团队（肝病科、原发病专科、临床药师等）共同参与，优先选择肝毒性低、代谢途径不同的替代方案，并制定阶梯式过渡计划。

关键提示：警惕“隐匿性再激发”

部分患者在停药后肝酶持续升高或出现“双相型”损伤（停药后反而加重），提示可能存在免疫介导的延迟反应。此时需密切监测ALT、AST、ALP、GGT、TBil、INR及凝血功能等指标，必要时联合影像学（如肝脏超声弹性成像）及肝穿刺活检以明确病理类型（肝细胞型、胆汁淤积型或混合型），为后续精准干预提供依据。

二、分层干预：基于临床分型与严重程度的个体化治疗

根据Hy’s法则、RUCAM量表及最新《中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）》，DILI需进行风险分层管理。轻中度肝细胞型损伤（ALT＞3×ULN但INR＜1.5）可予保肝支持治疗，首选甘草酸制剂（如异甘草酸镁）、双环醇或水飞蓟宾；胆汁淤积型则推荐熊去氧胆酸（UDCA）或奥贝胆酸（OCA）。对于重症DILI（如ALF、SALF或慢性DILI进展为肝硬化），除强化支持治疗（纠正电解质紊乱、防治肝性脑病、预防感染）外，须尽早启动人工肝支持系统（如血浆置换、MARS）桥接治疗，并动态评估肝移植指征——当出现以下任一情况时，应转诊至具备肝移植资质的中心：INR≥2.0且伴进行性黄疸（TBil＞10×ULN）、肝性脑病Ⅱ级以上、少尿/肌酐升高提示肝肾综合征，或MELD评分≥25分。

三、特殊人群的精细化管理策略

妊娠期女性发生DILI需兼顾母胎双重安全。一方面，妊娠本身可加重胆汁淤积倾向（如ICP与DILI叠加），增加早产、胎儿窘迫及胎死宫内风险；另一方面，多数保肝药物缺乏大规模妊娠期安全性数据。临床实践中，应避免使用可能影响胎儿发育的药物（如奥贝胆酸），优先选择经FDA B级认证的熊去氧胆酸，并联合产科实施高频次胎心监护、超声评估羊水量及脐动脉血流，必要时提前终止妊娠。此外，老年患者、合并基础肝病（如乙肝、脂肪肝）、酒精滥用者及HLA易感基因携带者（如HLA-B35:01）均属DILI高危人群，用药前建议完善基线肝功能、病毒学及遗传风险筛查。

四、全程监测与长期随访体系构建

用药安全窗口期高度集中于起始治疗后的前12周（尤其前30天），此阶段需严格执行“3-3-3”监测方案：用药后第3天、第3周、第3月分别检测肝功能、肾功能及血常规；若出现乏力、纳差、皮肤瘙痒、尿色加深或巩膜黄染等预警症状，须即刻就诊。值得注意的是，约15%的DILI患者存在迟发性损伤（停药后数月才显现），因此完成疗程后仍需延续随访至少6个月。建议建立电子化用药-肝损档案，整合药物名称、剂量、用药时长、肝损发生时间、恢复周期等数据，为临床预警模型优化及真实世界研究提供高质量证据支撑。

结语：从被动应对转向主动防控

药物性肝损伤的防治已进入“关口前移、全程闭环、智能预警”的新阶段。未来需进一步推广AI辅助药物风险预测系统、开发快速无创生物标志物（如miRNA、K18）、加强基层医生DILI识别能力培训，并推动中药注射剂及传统草药的标准化质量控制。唯有坚持“以患者为中心、以循证为基石、以预防为导向”，方能真正实现DILI可防、可控、可治的终极目标。